今天在这里系统介绍焦虑障碍最新研究的基本概念及分类。如果觉得对你有帮助，请关注我们并转发让更多的读者了解，让我们一起把自己的生活变得更美好！

       一、 焦虑障碍概述

1. 基本概念

焦虑（anxiety)是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快情绪体验。但焦虑并不意味着都是有临床意义的病理情绪，在应激面前适度的焦虑具有积极意义，它可以充分调动机体各脏器的功能，适度提高大脑的反应速度和警觉性。

病理性焦虑是指持续的无具体原因的感到紧张不安、或无现实依据的预感到灾难、威胁或大祸临头的感觉，并伴有明显的自主神经功能紊乱及运动性不安，常常伴有主观痛苦感或社会功能受损。其特点包括：

A 焦虑情绪的强度并无现实的基础或与现实的威胁明显不相称。

B 焦虑导致精神痛苦和自我效能的下降，因此是一种非适应性的。

C 焦虑是相对持久的，并不随客观问题的解决而消失，常常与人格特征有关。

D 表现为以自主神经系统为特征的紧张情绪状态，包括胸部不适、心悸、气短等。

E 预感到灾难或不幸的痛苦体验。

F 对预感到威胁的异常的痛苦和害怕，并感到缺乏应对的能力。

焦虑障碍是以临床综合征为主要表现的一组精神障碍，其表现为精神症状和躯体症状。精神症状是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验并伴有紧张不安；躯体症状是指在精神症状的基础上伴发自主神经系统功能亢进症状，如心慌、气短、胸闷、口干、肌肉紧张、颤抖、出汗、颜面潮红或苍白等。遗传因素、个性特征及心理社会因素在焦虑障碍的发病中起着重要作用。

2. 焦虑的分类

在《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中，焦虑障碍包括惊恐障碍和广泛性焦虑。

在《国际疾病与相关健康问题统计分类》第10版（ICD-10）中，将焦虑障碍分为两大类：一类是恐怖性焦虑障碍，包括广场恐怖、社交恐怖、特定的（孤立）恐怖；另一类是其他焦虑障碍，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑障碍和抑郁障碍等。

在最新的美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中将焦虑障碍、强迫障碍、应激障碍划分为三大类。其中将焦虑障碍包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐惧症、社交焦虑障碍（社交恐怖症）、惊恐障碍、广场恐惧症、广泛性焦虑障碍、物质/药物所致精神障碍、由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍、未特定的焦虑障碍等类型。

DSM-5焦虑障碍不再包括强迫障碍（被纳入强迫及相关障碍）、创伤后应激障碍及急性应激障碍（被纳入创伤及应激相关障碍）。

最新的焦虑障碍与强迫障碍的研究发现，两者虽然关系密切，但也存在多方面的不同：

A 焦虑的临床表现是紧张、担心、害怕，强迫的临床表现是重复的想法和行为。

B 焦虑障碍的发病一般较晚，成年后发病多见，而强迫障碍一般是早年即有显现。

C 神经影像的研究结果提示：与广泛性焦虑联系最紧密的脑区是边缘系统，惊恐发作与脑干特别是蓝斑密切相关，但是重复想法和行为的生理基础在于基底神经节的功能失调，控制和奖励系统的调节涉及皮质纹状体。

D 在认知功能方面,强迫在注意偏向、认知灵活性和反应抑制等方面与焦虑也存在显著差异。

E 药物治疗方面，苯二氮卓类药物对焦虑有效，而对强迫无效；焦虑的首选行为治疗是放松训练，而强迫的首选行为治疗是”暴露反应预防"等。

3. 流行病学  

最新研究还发现，焦虑障碍发病年龄通常较早，80%~90%在35岁以前发病，其发病高峰年龄为10-25岁。另外，焦虑障碍的共病率很高，全美共病调查( NCS)结果显示，3/4的焦虑障碍患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍，43.5%的广泛性焦虑障碍患者伴有抑郁发作，其中47.8%既往曾有抑郁史。临床研究表明，焦虑和抑郁共病具有症状更重、病程慢性化、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征。

4. 病因学

20世纪60年代以来学者们从遗传学、神经影像学、神经生化及心理学的研究中，获得了一些对理解焦虑障碍的病因、发病机制、临床特征有价值的结果，但迄今为止的研究均未能对焦虑障碍的发病机制形成重大突破，下面介绍的这些因素被认为与焦虑障碍的发生、发展有关，但这些因素究竟如何相互作用导致疾病的发生，尚无定论。

A 精神应激与个性因素 

焦虑障碍被认为是一类与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，焦虑障碍患者较健康人遭受更多的生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受应激事件多的个体易患焦虑障碍；另一方面则可能是患者的个性特征更易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，而导致生活中产生更多的冲突与应激。有学者认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患焦虑障碍。一般而言，引起焦虑障碍的应激事件有以下几个特点：①应激事件的强度往往不十分强烈，往往是多个事件反复发生，持续时间很长，虽然灾难性的强烈应激事件也可引起焦虑障碍，但更多的是那此使人牵肠挂肚的日常琐事。② 应激事件往往对患者具有某种独特的意义。这些事件在健康人看来也许微不足道，但对于某此焦虑障碍的患者来说可能是特别敏感的。即重要的不是事件本身的正负性、强弱，而是是否造成个体的内心冲突。③患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响、但往往不能将理念化解为行动，将自己从困境和矛盾的冲突中解脱出来，以致应激持续存在，最终超过个体的应对能力或社会支持能提供的保护水平而导致发病。④患者的精神应激事件不但来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求。因为焦虑障碍患者往往是理性的、道德的、传统的，常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。

B 神经解剖学因素 

近年来的一些神经影像和动物模型的研究显示，部分脑区的结构或功能异常可能与焦虑障碍有关。如很多研究发现前额皮质--杏仁核--丘脑的功能与结构异常可能是焦虑障碍的脑病理机制之一；眶额皮质和尾状核代谢活动增强可能反映了强迫性思维或慢性焦虑的生理反应。但目前神经影像学的研究结果还有待进一步论证，而且脑区功能或结构的异常与临床症状的因果关系也有待确认。

C 神经生物学因素 

在焦虑障碍的生物学病因中,神经生物化学领域一直是研究热点，包括了y-氨基丁酸、儿茶酚胺、多巴胺、5-羟色胺(5-HIT)神经营养因子等多个系统。既往研究发现焦虑障碍患者的脑脊液、血和尿中肾上腺素(NE)代谢产物增加，减少蓝斑发放并降低去甲肾上腺素能活动的药物(如可乐定、苯二氮草类药物)，有减轻焦虑的作用；而能促使蓝斑发放并增加去甲肾上腺素的药物(如育亨宾)可以激发焦虑。目前应用增加突触间隙NE和5-HT浓度的SNRIs类药物，临床发现也可以治疗焦虑。因此各种神经递质出现失平衡状态可能是焦虑障碍的重要原因。最新研究显示，脑内含量最多的神经营养因子BDNF在焦虑障碍患者的血浆水平明显低于健康人群。

D 心理学理论基础

(A)精神分析的人格理论把人格分为本我、自我、超我三个部分。最通俗的解释是，本我为心理活动提供必要的精神动力；超我则对个体的行为进行监控，使之不违反社会规范；自我则在超我与本我之间协调，使个体本我的冲动能在符合超我的规范下尽可能得到实现与满足。当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用理性机制来调节它们的冲突以缓解冲突引起的焦虑，就不得不采用一些心理防御机制来应对，如压抑、投射、反向形成、固着等。由于本我要寻求表现的本能冲动处于潜意识领域，自我就难以意识到其冲突的真正对象，因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。

(B)认知心理学强调情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。如一个人在山上遇见老虎，感到恐惧，但在动物园见到笼中之虎，则不会害怕。即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。正常的认知方式产生正常的情绪反应，异常的认知则产生异常的情绪反应(如抑郁症、焦虑症)。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。认知心理学认为，由于焦虑障碍患者有特殊的个体易感素质，因此常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。

(C)人本主义心理学认为每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意地干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理的发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。如当个人的自我观念与外界价值观念发生势不两立的冲突时，便会引起内心的焦虑。为了应对焦虑，人们不得不采取心理应对机制，这些心理应对机制限制了个人对其思想与感情的自由表达，削弱了自我实现，从而影响人的心理发育，这种状态的极端便是精神疾病。

5. 临床评估

焦虑障碍临床评估的主要目的在于:①确定是否存在焦虑症状,焦虑的特征、内容和严重程度。②)掌握焦虑发作及波动情况、持续时间、病程特点。③了解患者的精神痛苦感和对其社会功能的影响。④了解患者的人格特征,探询焦虑的诱发因素或危险因素。从而为诊断和制定合理的治疗方案提供依据。焦虑障碍的临床评估包括以下内容:

(1)病史采集 

主要询问对象是患者本人,知情者提供的信息有助于判断主观和客观因素、主观感受的严重程度和观察到的严重程度。焦虑的内容症状特点和发生背景是病史采集的重点。询问的内容包岳发病年龄；相关的躯体、心理和社会因素(注意患者早年的创伤经历)；发作的临床现象学特征(起病急缓、最早和最突出的症状、精神和行为方面症状、自主神经系统症状、疼痛症状、睡眠和饮食变化等，以及症状对患者的影响，注意询问有无悲观绝望或自杀等抑郁症状)；病程特征；以往病史和其病情况(首先排除躯体问题直接导致的焦虑症状)；治疗情况；个人史及家族史。

(2) 体格检查和辅助检查 

根据患者的症状考虑需要排除的躯体疾病,进行相关检查。注意心电图、甲状腺功能和肾上腺功能检测,检查时机以发作时或发病期为佳。体格检查中应特别注意神经系统的检查。

(3) 精神检查 

焦虑障碍的临床表现形式多科多样,其临床症状主要分为精神性焦虑和躯体性焦虑两大核心症状群。精神性焦虑是指患者主观体验到的紧张、恐惧、忧虑，主要根据患者的表达来判断症状是否存在及其严重程度。常见的症状有烦躁不安、心神不宁、莫名的担心和害怕、回避、或有窒息感、濒死感、不现实感等。躯体性焦虑是以躯体症状或躯体语言为表现的焦虑，即焦虑的外在表现，如坐立不安、小动作增多、自主神经系统功能亢进的症状(心慌、呼吸急促、胸闷、颤抖、大汗)等。精神检查过程中还要了解患者的思维、情感、意志、智力、记忆、

感知觉和意识等精神活动。检查中要注意让患者有一定的自主表达时间,不要一个问题紧接着一个问题地询问,否则不容易观察其语速、语量和思维联想等,而且容易使患者更加焦虑烦躁。

(4)量表评估 

量化工具的应用是重要的辅助手段,量化工具主要有诊断用和症状评估用两大类。目前临床常用的量表有：①评估普遍焦虑水平的量表,如汉密尔顿焦虑量表、Zung焦虑自评量表、贝克焦虑量表、状态特质焦虑问卷等。②评估特定焦虑症状的量表,如Marks Shechan恐惧量表、Liebowitz社交焦虑量表、社交回避及苦恼量表、社交恐惧和焦虑同卷、惊恐相关症状量表、惊悬障碍严重度量表等。

6. 诊断和鉴别诊断

焦虑障碍以过度的紧张、恐惧、担忧，回避及自主神经系统功能紊乱等为主要特征，症状达到损害功能或引起患者明显苦恼的程度，在问诊中如果患者承认焦虑症状的存在，则进一步询问细节，包括焦虑开始的时间、相关生活事件或创伤经历、焦虑的性质以及对功能的影响。在确定焦虑症状的存在并且达到诊断标准的严重程度后，要根据焦虑的临床特征和病程，确定某类特定焦虑障碍的诊断。下列标准有助于更好诊断：

(1)结合焦虑发作时或发病期的家庭、社会、文化、行为习惯等各方面背景因素，考虑其严重程度和(或)持续时间超出通常所理解或期待的范围。

(2)焦虑导致职业、社会和人际交往功能的损害甚至丧失。

(3)为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动。
      在诊断焦虑障碍时,首先要鉴别躯体疾病,其次要考虑其他精神疾病存在的可能性,特别注意排除物质滥用、抑郁症和早期的精神病性障碍。另外，神经性厌食和神经性贪食、人格障碍、躯体化障碍、冲动控制障碍、疑病症、躯体变形障碍，也常有较高水平的焦虑症状或与焦虑障碍共病，需要鉴别诊断。

7. 治疗原则

焦虑障碍是慢性迁延性病程，复发率高，患者社会功能明显受损，严重影响生活质量。提高临床治愈率、使临床症状完全缓解和恢复患者社会功能是焦虑障碍的治疗目标。加强长期随访,减少焦虑障碍的复发率，并对焦虑障碍患者进行治疗相关的教育及并发症检查，以改善预后,减少社会功能缺损。焦虑障碍的治疗方式有药物治疗、心理治疗或药物治疗联合心理咨询与治疗，医生应根据焦虑障碍患者的不同类型、不同的病期症状来选择相应的治疗

焦虑障碍的药物治疗原则：①根据焦虑障碍的不同亚型和临床特点选择用药。②考虑到患者可能合并躯体疾病、药物相互作用、药物耐受性、有无并发症等情况,应实施个体化的合理用药。③一般不主张联用两种以上的抗焦虑药，应尽可能单一用药，足量、足疗程治疗，可以联用两种作用机制不同的抗焦虑药物。④治疗前向患者及其家属告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策。⑤药物治疗从小剂量开始，1-2周后加量，在治疗1周时评价患者的耐受性、依从性，4-6周后可采用推荐剂量，建议长期治疗(1年以上)。⑥注意苯二氮草类药物依赖，如反跳性失眠、记忆受损,尤其老年人用药后防止摔倒。⑦第一代抗精神病药物被推荐用于焦虑障碍的二线或二线治疗,最好和一线药物联用,同时权衡耐受性、不良反应与早期疗效。

目前临床常用的治疗焦虑障碍的药物有苯二氮草类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs) ，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药、5-HT1A受体部分激动剂、三环类抗抑郁药(TCAs)等。另外，适用于焦虑障碍的心理治疗方法很多,如支持性心理治疗、精神动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、生物反馈等，但临床应用最广、使用较简便、公认有效的仍属认知行为治疗(CBT),从临床对照研究发现,认知行为治疗同安慰剂、药物和其他心理疗法相比，其对于各类焦虑障碍都是一种有效的心理治疗方法。（编辑：董利军 Lijun Dong,M.D.）

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