心理科普：反应性依恋障碍
来源:www.psyc.com.cn
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作者:Li.M.D.
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发布时间: 437天前
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反应性依恋障碍是一种不常见的障碍，初发于5岁前。儿童患上这种障碍会导致社交关系出现严重紊乱。反应性依恋障碍是由儿童与主要照顾者的依恋关系遭到破坏而导致的。这种障碍会影响儿童今后社会关系的建立。这类儿童主要是由于照顾者对他们照顾极其不周，包括长期地忽视他们的基本情感和身体需求，从而破坏了与主要照顾者的关系。正是由于这种致病性的照顾不周导致了儿童社交功能的紊乱。
要讨论反应性依恋障碍（RAD）首先应了解依恋理论。鲍尔比（Bowlby）（1969，1982）与Ainsworth（Ainsworth et al.，1978）的研究证明，依恋对儿童的社会化及生理发育有着关键的作用。鲍尔比认为，“依恋”是个体想与某一特定个体建立强烈情感纽带的倾向。她通过定义依恋，并用依恋解释人类的各种现象来建立依恋理论。依恋可以解释各种形式的情感困扰和人格障碍，比如焦虑、抑郁、情感抽离（会导致患者不愿意分离和失去）等（1969）。依恋是婴儿与照顾者之间的情感纽带。生理成熟与早期依恋关系密切相关。情绪唤起的自我舒缓调整能力的发展依据人们与主要照顾者之间是否存在“安全基地”或存在一种安全依恋关系。安全及非安全依恋模式的发展方向与依恋模式对个体的影响，现已成为众多研究关注的焦点。这些研究也提供了关于“安全依恋”与人一生中安全感的发展、亲密关系以及自我形象之间关系的可信证据。Ainsworth通过对“陌生情境”的研究（Ainsworth et al.，1978）进一步推进了依恋理论的发展。鲍尔比和Ainsworth认为依恋是一个终生性的概念。反应性依恋障碍是一种不常见的障碍，初发于5岁前。儿童患上这种障碍会导致社交关系出现严重紊乱。反应性依恋障碍是由儿童与主要照顾者的依恋关系遭到破坏而导致的。这种障碍会影响儿童今后社会关系的建立。这类儿童主要是由于照顾者对他们照顾极其不周，包括长期地忽视他们的基本情感和身体需求，从而破坏了与主要照顾者的关系。正是由于这种致病性的照顾不周导致了儿童社交功能的紊乱。《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版将反应性依恋障碍划分为两种亚类型：抑制型和去抑制型。抑制型的儿童主要表现为异常的退缩、感受迟钝、高度警觉。去抑制型儿童是对照顾者没有任何偏好，表现出过分社会化，并在寻找安慰时没有选择性（Zeanah，2009），这类儿童甚至会跟随陌生人，并会向陌生人寻求安慰。生活在社会公共机构，并遭遇过不良待遇或者受过虐待的儿童常会出现去抑制型反应性依恋障碍。对被社会公共机构收养的儿童进行的一项研究表明，这些儿童最持久的社交反常现象是无分辨性的热爱交际（Zeanah et al.，2004），即使儿童在以后的发展中产生了新的依恋照顾者，但这种现象仍然会持续好几年。抑制型反应性依恋障碍的主要特征是不能采用与年龄适宜的方式发起社会交往或回应。收容所和社会慈善机构中的儿童很容易患上反应性依恋障碍（Wilson，2001；Zeanah&Boris，2000），同时在5岁前遭遇过严重创伤的儿童也容易产生RAD（Sheperis，Renfro-Michel&Doggett，2003）。但是，并不是所有非安全依恋的儿童都符合反应性依恋障碍的诊断标准。Wilson（2001）将这种障碍置于症状会日益严重的依恋问题的连续统一体中，且这种依恋问题主要存在于非安全依恋儿童中。目前，许多研究探讨了学龄前儿童早期依恋经验与行为之间的关系。在很多案例中，具有敌意和攻击性行为的儿童也会表现出与母亲之间存在障碍性的依恋行为（Speltz，McClellan，DeKlyen&Jones，1999）。因此，反应性依恋障碍可能是对立违抗性障碍和品行障碍的根源（Lyons-Ruth et al.，1996），对RAD的早期诊断和干预可阻止对立违抗性障碍和品行障碍的产生。研究表明，患有情绪依恋障碍的儿童在一岁前就会表现出某些症状，比如分离行为、无反应行为、难以安抚、严重的疝气、生长缓慢或根本就不生长。尽管Richters和Volkmar（1994）认为反应性依恋障碍的患病率可能低于1%，但关于这种障碍的发病率的信息却很少。到目前为止，这种障碍的研究仍然主要集中于高危人群。比如，一项研究表明，收容所38%的儿童在4岁前就有RAD症状（Zeanah et al.，2004）。来访者的很多症状都给反应性依恋障碍的诊断带来了困难，比如身体疾病、破坏性行为、社交关系不良等。RAD的很多症状都与破坏性行为障碍和广泛性发育障碍相类似，也常常与双相障碍、焦虑症、创伤后应激障碍及分离性障碍相混淆（Hall&Geher，2003；Hansen&Spratt，2002；Sheperis，Renfro-Michel&Doggett，2003）。DSM-IV-TR诊断标准中将同时患有广泛性发育障碍和RAD的儿童从RAD中剔除了。研究发现，婴儿期的紊乱型依恋障碍与今后的精神病有着密切联（Green&Goldwyn，2002）。反应性依恋障碍儿童很有可能会出现语言和身体发育迟缓，并且也很可能会产生情绪控制困难，这些症状都会被误认为是ADHD，特别是在学校情境更容易产生这种误解（Zeanah，2009）。Hall和Geher（2003）发现以下这些症状能将儿童的RAD与ADHD区分开，比如无选择性地亲近陌生人、强迫性撒谎、偷窃及性行为等。当反应性依恋障碍儿童处在一个良好的环境中时，他们的症状会逐渐得到改善。尽管RAD与其相关障碍具有很多类似的症状，但是对这方面的研究却很少。目前，还没有可靠的综合性测验来诊断反应性依恋障碍。对RAD的评估主要依据半结构访谈、整体评估量表、具体的依恋量表及行为观察（Sheperis et al.，2003）。最常用的量表是阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach，1991）、儿童行为评估系统（BASC；Reynolds&Kamphaus，2002）以及Eyberg儿童行为量表（SESBI-REyberg&Pinkus，1999）。目前，“反应性依恋障碍问卷”与“Randolph依恋障碍问卷”这两种量表直接与RAD相关，具有一定的诊断性，但是却不能单独使用。“反应性依恋障碍问卷”仅在欧洲比较规范，而“Randolph依恋障碍问卷”并不能测量非安全依恋的亚类型（Sheperis etal.，2003）。随着对测量年长儿童和成年人依恋关系兴趣的日益增长，George、Kaplan和Main（1984）创立了“成人依恋谈”（adult attachment interview，AAI）。AAI通过60~90分钟的访谈，评估成年人的依恋关系，并且提供关于依恋经验如何影响个体发展为成人和父母的相关信息。与依恋障碍儿童工作的治疗师必须理解依恋过程的动力。治疗的主要目标是建立儿童与父母之间的关系。通过心理动力和家庭系统概念框架来分析家庭动力，有利于理解和治疗RAD。治疗师在与RAD来访者工作时，最大的挑战是处理自己对照顾者的消极情绪并保持对他们的支持和共情，而与此同时对来访者的关心需要建立适宜的引导和界限。而且，治疗师也要善于与医学团队的专业人士咨询和合作。治疗反应性依恋障碍的主要目标是改善儿童与主要照顾者的关系。照顾者与儿童之间的关系不仅是症状评估的基础，也是RAD治疗的联结点。以下三种治疗方式有利于帮助RAD来访者与其照顾者形成有效、积极的互动：与儿童的照顾者工作、与两者一起工作（儿童和照顾者）或单独与儿童工作。治疗RAD最为重要的是让来访者拥有一个情绪发展良好、敏感以及负责任的照顾者，同时来访者要能与这个照顾者建立依恋关系（Robinson，2002）。然后再处理影响儿童建立适宜和安全依恋的问题行为（Hansen&Spratt，2002；Hart&Thomas，2000）。在治疗的初始阶段，对照顾者的心理教育主要集中于教养技能和阐述积极依恋行为的本质。在对照顾者进行心理健康教育的同时，也可采用亲子疗法。在亲子疗法中，治疗师需要建构父母与儿童之间积极的互动，并帮助他们进行亲子游戏。研究证明，至少有两种“二元互动疗法项目”是有效的。第一种“婴儿-父母心理治疗”试图改善儿童与照顾者的情绪沟通（Lieberman，Silverman&Pawl，2000）。第二种项目是“互动引导”，主要采用行为录像和塑造的方式来改善行为（McDonough，2000）。这两个项目的治疗都融合了联想和积极强化，并强调父母教养方式的优势（在治疗工作中观察到）。在二元疗法的后期，也可将其他家庭成员纳入治疗中。根据依恋理论和改善儿童与照顾者关系的治疗目标，儿童的个体治疗只能作为二元治疗的辅助手段，对于年幼儿童尤为如此。RAD的治疗目标主要是对障碍进行评估并建构父母的依恋行为。照顾者的某些特征也是导致RAD的危险因素，比如抑郁、贫穷、缺少社会支持以及父母自己在儿童期曾遭遇过虐待（Wilson，2001）。任何虐待和忽视儿童的行为必须立即进行矫正。因此，也应采用父母婚姻疗法和父母个体疗法。在评估父母关系时，对他们原生家庭的评估能够为治疗师在评估父母依恋水平和类型时提供一个基线。研究采用的工具是“成人依恋访谈”（Cowan，Cohn，Cowan&Pearson，1996）。研究表明，父母的依恋与儿童的外源性和内源性行为积极相关。这个研究结果引起了治疗师在治疗过程中对来访者父母进行访谈的兴趣。认知行为疗法能够确定父母在教养过程中不适宜的想法和行为。精神动力疗法能够处理父母儿童期未解决的问题，而这些问题也影响了他们成为父母的能力。对于具有攻击和暴力行为的反应性依恋障碍儿童，可采用一些被研究证明有效的方法，比如多元系统疗法、父母训练。目前还没有药物疗法的相关数据，因此在采用此疗法时一定要谨慎，特别是针对学龄前儿童时尤其如此。身体限制、“再次出生”疗法、拥抱疗法以及回溯疗法可帮助来访者重新建立依恋关系，但目前还没有相关的实践来证明这些方法的有效性，并且这些方法存在很大的危险性，甚至会造成来访者的死亡。美国精神病学会与美国儿童和青少年精神病学会都发表过政策性声明：反对对严重障碍（比如RAD）儿童采用强迫性治疗。治疗师必须仔细监督RAD儿童的家庭情况。在某些案例中，如果儿童保育质量没有得到任何进步或改善，或者儿童攻击性行为太强以致父母在家中无法进行监管，那么可批准对儿童采取保护性的搬迁。可将儿童安置在收容所或临时看护处，也可以让儿童与某个亲戚一起居住。建立一个持续安全的环境能够为儿童提供积极的看护和养育，这对儿童安全感的建立和症状的减缓都是至关重要的。研究表明，非安全依恋与儿童行为的发展、冲动控制问题、低自尊、不良的同伴关系、精神病综合征、犯罪行为以及物质滥用都有着密切的联系（Sheperis et al.，2003；Wilson，2001；Zeanah&Emde，1994）。很明显，早期、有效的干预措施也适用于RAD。基于依恋理论的干预措施是目前比较先进的疗法，但关于这些干预措施有效评估的数据却很有限。然而RAD的治疗对未来的研究提供了多种可能性，同时也给儿童今后行为障碍的预防提供了希望（琳达·赛利格曼,劳里·瑞森伯格）。
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