一、概述 

抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是指由各种原因引起的以显 著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，伴有不同程度 的认知和行为改变，部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。 抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病。 2019 年中国精神卫生调查（CMHS）的数据提示，大陆地区抑郁障碍 的终生患病率为 6.8%。 抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上，有反复发作的可能。经过 规范治疗多数患者的病情可以缓解，部分可有残留症状或趋向慢性 化，造成病程迁延。患者可存在严重的社会功能损害。在整个临床相 中，不应出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群，一旦出现， 应诊断为双相障碍。ICD-10 中抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑 郁障碍、持续性心境障碍（包括恶劣心境）等。 抑郁障碍多数为急性或亚急性起病，平均发病年龄为 20～30 岁， 几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能，女性多于男性（1.5:1～ 2:1）。单次抑郁发作的平均病程约为 16 周，发作后痊愈平均需要 20 周左右。若不治疗，病程一般会持续 6 个月或更久。 经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状会缓解。首次抑郁发作 缓解后约 15%～50%的患者不再复发。第 3 次以上发作，治疗缓解后 未接受维持治疗的患者，复发风险几乎是 100%。抑郁症状缓解后， 患者一般可恢复到病前功能水平，但有 20%～35%的患者会有残留症 状，社会功能受损。 

二、病因、病理及发病机制 

抑郁障碍患者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异 常。比较公认的是单胺假说，即 5-羟色胺（5-HT）能、多巴胺（DA） 能和去甲肾上腺素（NE）能系统在抑郁障碍的发病中扮演重要角色。 5-HT、DA、NE 系统并不是独立运作，它们之间可通过多种配体-受体 间的作用而相互影响。 抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生 理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切相关， 目前研究结论尚不明确。 

三、临床特征与评估 

（一）临床特征 抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状。可大体 分为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征。 

1. 情感症状 情感症状是抑郁障碍的核心特征，包括心境低落、兴趣减退甚至 丧失，愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在，一般不随环 境变化而好转。症状在一天之内可呈现节律性变化，如有些患者晨起 心境低落最为严重，傍晚开始好转。

2. 躯体症状 ICD-10 中的“躯体症状”，即临床上传统所认为的“生物学症 状”或“内源性抑郁症状”，包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方 面的异常。典型表现包括：①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉 快感；②对通常令人愉快的环境缺乏情感反应；③早晨抑郁加重；④ 存在精神运动性迟滞或激越；⑤早上较平时早醒 2 小时或更多；⑥食 欲明显下降；⑦1 个月中体重降低至少 5%；⑧性欲明显减退。通常中、 重度抑郁发作的患者都存在上述 4 条或以上的躯体症状。此外，部分 患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。

3. 认知症状 抑郁障碍患者大多存在思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力 减退、对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害往往是可逆 的。严重抑郁障碍的患者往往还存在悲观自责、消极厌世、自杀的风 险，需要认真评估和预防。

4.  其他临床特征 抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外，还可能具有某些特定的 临床特征。

   （1）焦虑特征：抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安，担心 失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦 虑往往增加自杀的风险。

   （2）混合特征：在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、自我 评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要 减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标 准），需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍的发病危险因素之 一。

   （3）忧郁特征：患者愉快感完全丧失，即便有愉快感也至多是 数分钟，对日常愉快事件刺激缺乏反应，症状晨重夜轻。同时伴显著 的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意 的是，这类抑郁障碍患者往往抑郁严重程度较重，自杀风险高，多伴 有精神病性症状，常需要住院治疗。

   （4）不典型特征：患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快 并持续较长时间；睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，人际关系紧张。对于具备上述 特征的患者需要鉴别双相障碍的可能。

   （5）精神病性特征：抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病 性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状 内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等，与心境 不协调的精神病性症状则与上述主题无关。

   （6）紧张症性特征：患者须符合以下至少 2 种表现：①不动（有 亚木僵或木僵证据）；②极度激惹；③极度抗拒；④怪异的自主运动 （有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据）；⑤模仿言语或模仿动 作。详见第三章第一节附录“紧张症”部分。

   （7）围产期起病特征：围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后 4 周出现达到诊断标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症状。一旦 患者产后有伴精神病性的抑郁发作，后续每次分娩的抑郁复发风险为 30%～50%。

   （8）季节性发作特征：这类患者比正常人对环境的季节性变化 更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关，冬季型较夏季型 多见，常在秋季和冬季（10 月初至 11 月底）出现抑郁发作，而在次 年春季和夏季（2 月中旬至 4 月中旬）缓解。与非季节性抑郁相比， 季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少，且多数具有不典型特 征，如食欲/体重增加和睡眠增多。

（二）评估 自 2010 年以来，已出版的国内外权威指南均强调基于评估的诊 断、治疗与协作医疗模式可以改变凭借经验的传统诊治手段，有效提 高抑郁障碍识别率，使诊疗规范化。完整的生物、心理、社会评估应 贯穿抑郁障碍诊疗的全过程。 

      常用评估工具汇总：

四、诊断与鉴别诊断 

（一）诊断要点 抑郁障碍的病因与发病机制还未明确，临床上尚不能进行病因学 诊断，而是根据症状的特征与演变进行诊断和鉴别诊断。 因此，准确、可靠的诊断有赖于全面客观的病史采集和系统周密的精神检查。  

根据症状的数量、类型以及严重程度，可将抑郁发作分为轻、中、 重度；根据发作的次数，可分为单次发作和复发性；根据伴发症状， 可分为伴/不伴精神病性症状（表 5-3）。

（二）鉴别诊断 

1. 双相障碍 抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作，临床上极易混 淆。鉴于两种疾病的治疗原则截然不同，故必须重视鉴别。双相障碍 存在躁狂/轻躁狂发作史，其核心特征为“不稳定性”。双相障碍患 者多以抑郁发作起病，可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作， 因此早期识别提示可能为双相障碍的线索非常重要，如青少年起病、 情感旺盛人格、抑郁发作频繁且好转速度快、伴精神病性特征、不典 型特征或混合特征、难治性抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、共病物质 滥用或边缘性人格障碍、双相障碍家族史等。

2.  焦虑障碍 抑郁和焦虑常同时出现，抑郁障碍的核心症状为“心境低落”， 焦虑障碍则多表现为过度的“紧张、恐惧、担忧”等，常伴有明显的 躯体焦虑症状。

3.  创伤后应激障碍 发生于极其严重创伤性事件后的 6 个月内，其典型症状为反复出 现的“闪回”、回避创伤相关情境、情感疏远、麻木感等，情感改变 多为焦虑、痛苦、易激惹，波动性大。

4.  精神分裂症 鉴别点主要包括原发症状多为思维障碍或感知觉障碍，病程多迁 延而非间歇性，精神活动缺乏协调性。出现的抑郁症状为继发，且短 于原发症状。