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抑郁障碍的评估、诊断与鉴别诊断
来源:psyc.com.cn | 作者:董利军 | 发布时间: 79天前 | 475 次浏览 | 分享到:
抑郁障碍是最常见的精神障碍之一,是指由各种原因引起的以显 著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍,伴有不同程度 的认知和行为改变,部分患者存在自伤、自杀行为,甚至因此死亡。 抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病。 2019 年中国精神卫生调查(CMHS)的数据提示,大陆地区抑郁障碍 的终生患病率为 6.8%。 抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上,有反复发作的可能。

一、概述 

抑郁障碍是最常见的精神障碍之一,是指由各种原因引起的以显 著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍,伴有不同程度 的认知和行为改变,部分患者存在自伤、自杀行为,甚至因此死亡。 抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病。 2019 年中国精神卫生调查(CMHS)的数据提示,大陆地区抑郁障碍 的终生患病率为 6.8%。 抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上,有反复发作的可能。经过 规范治疗多数患者的病情可以缓解,部分可有残留症状或趋向慢性 化,造成病程迁延。患者可存在严重的社会功能损害。在整个临床相 中,不应出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群,一旦出现, 应诊断为双相障碍。ICD-10 中抑郁障碍包括:抑郁发作、复发性抑 郁障碍、持续性心境障碍(包括恶劣心境)等。 抑郁障碍多数为急性或亚急性起病,平均发病年龄为 20~30 岁, 几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能,女性多于男性(1.5:1~ 2:1)。单次抑郁发作的平均病程约为 16 周,发作后痊愈平均需要 20 周左右。若不治疗,病程一般会持续 6 个月或更久。 经过抗抑郁治疗,大部分患者的抑郁症状会缓解。首次抑郁发作 缓解后约 15%~50%的患者不再复发。第 3 次以上发作,治疗缓解后 未接受维持治疗的患者,复发风险几乎是 100%。抑郁症状缓解后, 患者一般可恢复到病前功能水平,但有 20%~35%的患者会有残留症 状,社会功能受损。 

二、病因、病理及发病机制 

抑郁障碍患者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异 常。比较公认的是单胺假说,即 5-羟色胺(5-HT)能、多巴胺(DA) 能和去甲肾上腺素(NE)能系统在抑郁障碍的发病中扮演重要角色。 5-HT、DA、NE 系统并不是独立运作,它们之间可通过多种配体-受体 间的作用而相互影响。 抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生 理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切相关, 目前研究结论尚不明确。 

三、临床特征与评估 

(一)临床特征 抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状。可大体 分为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征。 

  1. 情感症状 情感症状是抑郁障碍的核心特征,包括心境低落、兴趣减退甚至 丧失,愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在,一般不随环 境变化而好转。症状在一天之内可呈现节律性变化,如有些患者晨起 心境低落最为严重,傍晚开始好转。

  2. 躯体症状 ICD-10 中的“躯体症状”,即临床上传统所认为的“生物学症 状”或“内源性抑郁症状”,包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方 面的异常。典型表现包括:①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉 快感;②对通常令人愉快的环境缺乏情感反应;③早晨抑郁加重;④ 存在精神运动性迟滞或激越;⑤早上较平时早醒 2 小时或更多;⑥食 欲明显下降;⑦1 个月中体重降低至少 5%;⑧性欲明显减退。通常中、 重度抑郁发作的患者都存在上述 4 条或以上的躯体症状。此外,部分 患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。

  3. 认知症状 抑郁障碍患者大多存在思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力 减退、对自我和周围环境漠不关心等表现,这类认知损害往往是可逆 的。严重抑郁障碍的患者往往还存在悲观自责、消极厌世、自杀的风 险,需要认真评估和预防。

  4.  其他临床特征 抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外,还可能具有某些特定的 临床特征。

    (1)焦虑特征:抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安,担心 失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦 虑往往增加自杀的风险。

    (2)混合特征:在抑郁心境背景下,患者出现心境高涨、自我 评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要 减少等表现(但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标 准),需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍的发病危险因素之 一。

    (3)忧郁特征:患者愉快感完全丧失,即便有愉快感也至多是 数分钟,对日常愉快事件刺激缺乏反应,症状晨重夜轻。同时伴显著 的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意 的是,这类抑郁障碍患者往往抑郁严重程度较重,自杀风险高,多伴 有精神病性症状,常需要住院治疗。

    (4)不典型特征:患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快 并持续较长时间;睡眠增加或过度睡眠;食欲大增;全身沉重、肢体如灌铅样感觉;对外界评价比较敏感,人际关系紧张。对于具备上述 特征的患者需要鉴别双相障碍的可能。

    (5)精神病性特征:抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病 性症状,可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状 内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等,与心境 不协调的精神病性症状则与上述主题无关。

    (6)紧张症性特征:患者须符合以下至少 2 种表现:①不动(有 亚木僵或木僵证据);②极度激惹;③极度抗拒;④怪异的自主运动 (有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据);⑤模仿言语或模仿动 作。详见第三章第一节附录“紧张症”部分。

    (7)围产期起病特征:围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后 4 周出现达到诊断标准的抑郁障碍,可伴或不伴精神病性症状。一旦 患者产后有伴精神病性的抑郁发作,后续每次分娩的抑郁复发风险为 30%~50%。

    (8)季节性发作特征:这类患者比正常人对环境的季节性变化 更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关,冬季型较夏季型 多见,常在秋季和冬季(10 月初至 11 月底)出现抑郁发作,而在次 年春季和夏季(2 月中旬至 4 月中旬)缓解。与非季节性抑郁相比, 季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少,且多数具有不典型特 征,如食欲/体重增加和睡眠增多。

(二)评估 自 2010 年以来,已出版的国内外权威指南均强调基于评估的诊 断、治疗与协作医疗模式可以改变凭借经验的传统诊治手段,有效提 高抑郁障碍识别率,使诊疗规范化。完整的生物、心理、社会评估应 贯穿抑郁障碍诊疗的全过程。 

      常用评估工具汇总:

  抑郁障碍评估工具汇总

四、诊断与鉴别诊断 

(一)诊断要点 抑郁障碍的病因与发病机制还未明确,临床上尚不能进行病因学 诊断,而是根据症状的特征与演变进行诊断和鉴别诊断。 因此,准确、可靠的诊断有赖于全面客观的病史采集和系统周密的精神检查。  

抑郁障碍的核心症状根据症状的数量、类型以及严重程度,可将抑郁发作分为轻、中、 重度;根据发作的次数,可分为单次发作和复发性;根据伴发症状, 可分为伴/不伴精神病性症状(表 5-3)。

抑郁障碍的诊断条目及标准

(二)鉴别诊断 

  1. 双相障碍 抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作,临床上极易混 淆。鉴于两种疾病的治疗原则截然不同,故必须重视鉴别。双相障碍 存在躁狂/轻躁狂发作史,其核心特征为“不稳定性”。双相障碍患 者多以抑郁发作起病,可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作, 因此早期识别提示可能为双相障碍的线索非常重要,如青少年起病、 情感旺盛人格、抑郁发作频繁且好转速度快、伴精神病性特征、不典 型特征或混合特征、难治性抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、共病物质 滥用或边缘性人格障碍、双相障碍家族史等。

  2.  焦虑障碍 抑郁和焦虑常同时出现,抑郁障碍的核心症状为“心境低落”, 焦虑障碍则多表现为过度的“紧张、恐惧、担忧”等,常伴有明显的 躯体焦虑症状。

  3.  创伤后应激障碍 发生于极其严重创伤性事件后的 6 个月内,其典型症状为反复出 现的“闪回”、回避创伤相关情境、情感疏远、麻木感等,情感改变 多为焦虑、痛苦、易激惹,波动性大。

  4.  精神分裂症 鉴别点主要包括原发症状多为思维障碍或感知觉障碍,病程多迁 延而非间歇性,精神活动缺乏协调性。出现的抑郁症状为继发,且短 于原发症状。

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