一、概述 

双相障碍（bipolar disorder，BD）也称双相情感障碍，指临床 上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现 为心境高涨、精力旺盛和活动增加（躁狂或轻躁狂）与心境低落、兴 趣减少、精力降低和活动减少（抑郁）反复或交替发作，可伴有幻觉、 妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状，也可与代谢综合征、 甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强 迫障碍和人格障碍等共病。双相障碍具有高患病率、高复发率、高致 残率、高自杀率、高共病率、低龄化和慢性化等特点，首次发作常在 20 岁之前，终生患病率为 1.5%～6.4%。 

双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊需要正确识别“情感 不稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双 相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，近 70%的双相 障碍患者曾被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分 裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。 

治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化 应激损失指标、女性卵巢 B 超等。 

心境稳定剂是治疗双相障碍的基础药物，通常指锂盐与丙戊酸盐 等抗惊厥药。广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代抗精 神病药。临床上，从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间，超过 60% 的患者有 2 次以上的治疗方案变更，尤其多见抗抑郁药的不当使用， 这将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。 

双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解，缓解期患者的社会功能基本恢复。但是，双相障碍患者复发率高，约 40%的患者在 1 年内 复发，约 73%的患者在 5 年内复发。双相障碍患者终生心境发作平均 约 9 次，每 2 年左右发作 1 次。维持期治疗采取心境稳定剂联合心理 治疗，并加强社会支持，对预防复发有重要作用。

二、病理、病因及发病机制 

双相障碍的病因及发病机制未明，其发病与遗传因素、环境因素 密切相关。双相障碍有明显的家族聚集性，遗传度高达 80%。脑影像 学研究发现，患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关 神经环路功能异常；多种神经递质，包括 5-羟色胺、去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽等功能异常与心 境发作有关；细胞膜离子通路（如双相障碍患者钙离子通路存在功能 改变）；双相障碍患者也常出现下丘脑-垂体-甲状腺素/性腺轴等神 经内分泌异常改变。炎症细胞因子，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏 死因子家族、集落刺激因子、趋化因子、生长因子、脑源性神经营养 因子等也参与了双相障碍的病理过程。此外，心理社会因素如生活事 件可促使双相障碍发生。 

三、临床特征与评估

（一）临床特征 双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现，以明确患者 “过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。

“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂 /躁狂发作史等相关资料。以下 6 个方面需重点关注：①发病年龄： 首次发作常在 20 岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群； ③治疗反应：使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应； ④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性；⑤个人史：评估生活状况和个性特征（环性气质、精力旺盛气质）；⑥家族史：心境障碍 家族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。 

“现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思 维奔逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能： 决策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此 外，应评估患者的非典型特征和自杀风险，非典型特征包括突显的焦 虑和激越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。 

（二）评估 判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：①多层面病史收 集：病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，横断面症状 和纵向病程等方面；②体格检查及实验室检查：双相障碍的诊断目前 尚无特异性生物标记物，检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精 神活性物质所致的情感障碍；③精神检查：包括通过晤谈了解患者的 认知、情感、意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的外 表、行为、言语等表现，以了解其内在精神活动，两者缺一不可；④ 症状评定：评估躁狂常用杨氏躁狂量表（YMRS）和 Bech-Rafaelsen 躁狂量表（BRMS）。评估轻躁狂常用 32 项轻躁狂症状清单（HCL-32） 和心境障碍问卷（MDQ)。评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、 蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自评量表（SDS），也 可以用双极性指数量表(BPx)及临床实用 DSM-5（精神疾病诊断与统 计手册第 5 版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）评估其特征。

 四、诊断与鉴别诊断 

（一）诊断要点 双相障碍包括 4 种情感发作类型：躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发 作。4 种情感发作的诊断要点如下：

1.躁狂发作：至少 1 周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的 两组症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不同心境 状态之间快速改变；活动增多或主观体验到精力旺盛。同时，有数条 与患者一贯行为方式或主观体验不同的其他临床症状：更健谈或言语 急迫；意念飘忽、联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精 神病性症状的躁狂患者中，可表现为夸大妄想；睡眠需要减少；注意 力分散；冲动或鲁莽行为；性欲增强，社交活动或目的指向性活动增 多等。

2.轻躁狂发作：症状与躁狂发作一致，与躁狂发作的鉴别点包括： ①不伴精神病性症状；②不伴社会功能严重损害；③不需要住院治疗， 轻躁狂的病程标准在 ICD-11 中为“数日”，DSM-5 则明确为 4 天。 

3.混合发作：至少 1 周内每天的大多数时间里，躁狂症状与抑郁 症状均存在且均突出，或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。 

4.抑郁发作：双相障碍抑郁发作的 ICD-11 诊断要点同抑郁障碍的抑郁发作。

 ICD-11 将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型（bipolar disorder typeⅠ，BD-Ⅰ）、双相障碍Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD- Ⅱ）和环性心境障碍。双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合 1 次躁狂 发作或混合发作标准之要件。

双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括：①病程 中至少出现 1 次轻躁狂发作和 1 次抑郁发作；②不符合躁狂或混合发 作的诊断标准。

环性心境障碍的诊断要点包括：长期（≥2 年）心境 不稳定，表现为大量轻躁狂期和抑郁期；轻躁狂期的严重程度或病程 可能满足或不满足诊断要求，抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要 求；从未出现稳定的缓解期（持续时间≥2 个月）；无躁狂发作或混 合发作史。 

（二）鉴别诊断 

双相障碍由于临床表现多变且有多组临床症状，需要鉴别的疾病 较多。

1.抑郁障碍（单相抑郁障碍） 

抑郁障碍指只有抑郁发作、而无确切躁狂或轻躁狂发作史的心境 障碍。大部分双相障碍患者首次心境发作通常是抑郁，在未发现躁狂 或轻躁狂发作史时，将抑郁发作患者诊断为抑郁障碍符合诊断原则， 虽然部分患者在之后改诊为双相障碍。目前诊断标准未区分抑郁障碍 与双相障碍的抑郁发作，但二者的临床特征存在差异：双相障碍患者 抑郁往往发作频繁、急性起病或快速缓解、首发年龄小（通常小于 20 岁），具有情感波动性、伴精神病性症状、非典型症状、激越、 自伤、共病、双相障碍家族史等。评估轻躁狂症状自评量表（HCL-32）、 心境障碍问卷（MDQ）可以辅助区分两者。 

2.器质性精神障碍 

某些躯体或脑部疾病（如甲状腺功能异常、脑外伤或肿瘤、癫痫 等）及药物（如皮质醇、抗结核药及抗肿瘤药等）可导致患者出现情 感症状。器质性精神障碍患者的情绪不稳定等心境发作与原发病密切 相关，详细的病史，体格、实验室及影像学检查有助于鉴别。 

3.精神活性物质所致精神障碍 

精神活性物质可诱发抑郁、轻躁狂甚至躁狂症状，该病与双相障 碍关系复杂，二者有很高的共病率。鉴别主要依据病史、精神活性物 质定性及体格检查（可有阳性体征）。使用精神活性物质的患者出现 心境发作需待戒除精神活性物质后再次评估其心境，若仍存在症状则 可诊断双相障碍；相反，则考虑为精神活性物质所致。 

4.精神分裂症 

双相障碍可伴有精神病性症状，常存在于心境发作期间，若心境 发作缓解后精神病性症状随之消失，则诊断为双相障碍伴精神病性症 状；相反，应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。此外，精神分 裂症患者也可出现情感症状、甚或心境发作，但若心境发作不满足抑 郁发作、躁狂发作或混合发作的诊断要求，则仍诊断为精神分裂症。 

5.人格障碍 

情感不稳定性人格障碍容易与双相障碍相混淆，两者常共病。人 格障碍常起病于儿童期或青春期早期，持续进展，而双相障碍多起病 于青春期后期或成年初期，临床表现呈间歇性，心境稳定剂治疗有效， 缓解期可基本恢复正常。若考虑人格障碍，采集病史时应仔细评估其 成长及人际关系史等以资鉴别。

五、治疗

1、药物治疗

2、心理咨询

在进行药物治疗的同时，也建议患者接受心理咨询来控制双相情感障碍。推荐的循证心理咨询疗法包括：认知行为疗法、心理动力学疗法、家庭治疗、人际心理治疗和心理教育。与双相情感障碍一起生活，需要患者有意识地管理这种慢性疾病。学习如何照顾自己很重要。除了健康饮食、保持健康睡眠周期和锻炼身体之外，留出时间来照顾自己的头脑、身体和灵魂也很有帮助。